Типовая форма

согласия на обработку персональных данных

субъекта персональных данных

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

_____________________________________________________

(или представителя субъекта персональных данных))

_____________________________________________________

(адрес субъекта персональных данных (его представителя)

_____________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность,

_____________________________________________________

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе),

_____________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа,

_____________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя субъекта

_____________________________________________________

персональных данных)

Я даю письменное согласие на обработку своих персональных данных свободно,
своей волей и в своем интересе
________________________________________________________________________________

(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________________

(адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

с целью _________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

на обработку персональных данных _________________________________________________
________________________________________________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых

________________________________________________________________________________

дается согласие субъекта персональных данных)

обработка персональных данных поручается __________________________________________

(наименование или фамилию, имя, отчество,

________________________________________________________________________________

адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению

________________________________________________________________________________

оператора (указать наименование оператора), если обработка будет поручена такому лицу)

с персональными данными будут совершаться следующие действия ______________________

(перечень действий

________________________________________________________________________________

с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

персональные данные будут обрабатываться с использованием способов __________________

(общее описание

________________________________________________________________________________

используемых оператором (указать наименование оператора) способов обработки

________________________________________________________________________________

персональных данных)

настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение срока _________

(срок,

________________________________________________________________________________

в течение которого действует согласие субъекта персональных данных)

настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною _________

(способ

________________________________________________________________________________

отзыва согласия на обработку персональных данных, если иное не установлено федеральным законом)
_____________________________________________________________________________
(подпись субъекта персональных данных или его представителя) (расшифровка подписи)
«____»_____________20___г.
_________________